Lutte contre la fraude, l’abus et le gaspillage des soins de santé

Notre système de santé est brisé à bien des égards et la législation ne résoudra probablement pas les problèmes. En 2009, nous avons chacun dépensé environ 8 000 $ en soins de santé. Cela a totalisé 2,5 billions de dollars, soit près de 18% du produit intérieur brut du pays. Malheureusement, environ un quart de ce montant n’était pas prévu pour les soins de santé, mais pour la fraude! Voici quelques statistiques récentes sur la fraude.

• Les erreurs de facturation de Medicare et Medicaid ont entraîné des paiements irréguliers de 108 milliards de dollars.

• Les réclamations frauduleuses pour Medicare ont représenté 33 milliards de dollars de pertes.

• Les paiements privés inappropriés coûtent environ 100 milliards de dollars.

• La fraude à l’assurance maladie nous coûte environ 68 milliards de dollars.

• Les paiements d’assurance frauduleux nous coûtent 50 milliards de dollars.

• Les paiements pour erreurs médicales s’élèvent à environ 38 milliards de dollars.

• Environ 10 pour cent des médicaments d’ordonnance sont des contrefaçons et coûtent environ 12 milliards de dollars par an.

Tout cela signifie que nous gaspillons environ 25 millions de dollars par heure en fraude, gaspillage et abus médicaux. C’est beaucoup trop et c’est quelque chose dont nous devrions tous nous préoccuper car, d’une manière ou d’une autre, nous payons tous pour cela. Nous payons pour cela avec des impôts plus élevés, des frais médicaux plus élevés et des primes d’assurance médicale plus élevées. Le gouvernement ne «mange» pas le coût de la fraude, du gaspillage et des abus médicaux. Ni aux compagnies d’assurance ni aux médecins. Les coûts, comme pour toutes les fraudes, sont simplement répercutés sur les consommateurs. Vous et moi. Nous payons les fraudes.

La fraude médicale est commise partout, par à peu près tout le monde. Voici une courte liste de groupes qui commettent des fraudes dans le domaine de la santé. Reconnaissez-en un?

Qui commet une fraude médicale

• Groupes criminels

• Les employés qui approuvent les réclamations pour eux-mêmes ou pour des amis

• Fournisseurs

• Vendeurs et fournisseurs

• Patients assurés

• Patients non assurés

L’un des attributs de ce système qui le rend si vulnérable à la fraude est que tant d’acteurs sont impliqués dans la fourniture de services à un patient, puis dans le paiement de ce service. Les premiers acteurs du système sont le patient et le fournisseur de soins. Cependant, cela ne s’arrête pas là. Une fois que le patient a vu le fournisseur, le payeur (patient, compagnie d’assurance, gouvernement) entre dans le processus. Ils sont suivis par l’employeur comment peut payer tout ou partie des primes d’assurance du patient et / ou des comptes d’épargne médicale avant impôts, et des vendeurs (par exemple, pharmacies, sociétés pharmaceutiques, vendeurs et fabricants de matériel médical). Les fraudes médicales sont complexes et impliquent souvent au moins trois de ces acteurs.

Lutte contre la fraude, le gaspillage et les abus

Alors qu’est ce qui peut être fait? Nous n’avons pas besoin d’une autre étude menée par un groupe gouvernemental. Nous avons besoin d’action. Il faut commencer par les consommateurs et les citoyens. Un programme complet de prévention de la fraude pour lutter contre la fraude commence par une éducation antifraude pour les consommateurs et les citoyens. Chacun doit savoir à quel point la fraude médicale est omniprésente et ce qu’elle coûte à chacun de nous. Un programme antifraude efficace commence au niveau local avec une attention cohérente et globale. Une histoire dans les médias grand public tous les six mois ne suffira jamais. Ce n’est que lorsque les citoyens sauront quel est le problème et ce qu’il en coûte qu’ils lutteront contre le statu quo.

Les éléments plus techniques d’un programme antifraude de lutte contre la fraude, le gaspillage et les abus dans le secteur de la santé comprennent:

• Programmes de prévention de la fraude – systèmes de contrôle interne au sein de toutes les organisations de soins de santé pour rendre plus difficile pour les individus de commettre des fraudes. Des processus d’examen et d’approbation adéquats associés à une bonne supervision sont les pierres angulaires d’un système de contrôle interne.

• Programmes de dissuasion de la fraude – activités qui augmentent la probabilité que la fraude soit détectée si elle existe. L’exemple le plus courant d’un programme de dissuasion de la fraude est la conduite de fréquents audits proactifs de fraude. Ce sont des audits qui sont menés pour découvrir la fraude lorsqu’il n’y a pas d’indication de fraude.

• Programmes de détection de fraude – processus de cartographie des données, d’extraction et d’analyse pour détecter la fraude lorsqu’elle existe.

• Programmes d’enquête sur les fraudes – auditeurs réactifs et enquêtes menées lorsqu’il y a des indications que des fraudes dans les soins de santé ont été commises.

• Programmes de recouvrement des pertes dues à la fraude – le payeur, que ce soit une compagnie d’assurance ou le gouvernement, doit récupérer les fonds perdus en raison de la fraude et des abus médicaux. Le US Code 18 USC Sec 983 (c) (3) revendique le droit de forcer la confiscation des biens si le gouvernement est en mesure d’établir que la propriété a été utilisée, facilitée ou a été impliquée dans la commission d’une infraction pénale, et qu’il y a eu un lien entre le bien et l’infraction.

• Punition des auteurs de fraude – les individus qui commettent une fraude effectuent une analyse coûts-avantages et déterminent généralement, au moins subjectivement, que le coût des activités frauduleuses (le risque de détection, de poursuite et de sanction et le coût de la sanction infligée en cas de sanction) est moindre que les actifs (argent) acquis grâce à l’activité frauduleuse. Lorsque les avantages perçus sont largement supérieurs aux coûts perçus, la fraude devient une décision économique rationnelle. Ce n’est qu’en augmentant les probabilités de détection, de poursuite et de sanction, ainsi que la sévérité de la sanction, que l’analyse coûts-avantages peut être faussée de sorte que les coûts sont supérieurs aux avantages.

Conclusion

La bataille contre la fraude, le gaspillage et les abus médicaux commence avec vous. Devenez un consommateur averti. Faites savoir à vos représentants et sénateurs que vous en avez assez de payer pour la fraude médicale. Après tout, l’argent que le gouvernement dépense est votre argent. Demandez à votre médecin et aux autres prestataires de soins de santé ce qu’ils font dans leur cabinet pour réduire le risque de fraude. Envoyez une note à votre compagnie d’assurance et demandez-lui ce qu’elle fait. Vous pourriez leur fournir quelques suggestions de la liste ci-dessus. Devenez un militant de la base dans la lutte contre la fraude et les abus. Vous pouvez contribuer à réduire les coûts des soins médicaux.

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